| [산재보험]의료보호 1종 대상자가 산재 요양신청을 한 경우 불이익이 없는지 여부 |
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의료보호제도는 국민건강보험료의 납부 능력이 없는 저소득층에게 발생하는 모든 질병이나 부상에 따른 병원 이용 비용의 전액 또는 일부를 국가 재정으로 부담하는 사회보장제도입니다.
반면에 산재보험 제도는 국가가 평소에 산재보험 적용 대상 사업주로부터 보험료를 징수하여 근로자가 업무상의 재해를 당하였을 때에 보험급여를 지급하는 제도로서, 의료보호제도와는 그 지급 사유와 지급 범위, 재원 부담의 주체 등에 있어서 근본 적으로 차이가 나고 있습니다.
따라서 근로자가 업무상의 재해를 당한 경우에는 의료보호 대상자 여부와 관계없이 산재보험을 적용하여, 치료에 소요되는비용뿐만 아니라 요양으로 인하여 취업 하지 못한 기간에 대한 휴업급여, 치유 후 노동력 상실에 따른 장해급여 등의 제 보험급여를 받을 수 있습니다.
다만, 산재보험 혜택을 받으시기 위해서는 근로복지공단에 요양 신청을 하여 업 무상의 재해로 인정되어야 할 것입니다.
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| [산재보험]5년 전에 산재사고를 당하여 치료가 종결되었으나 산재 신청을 하지 않은 상태인... |
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「산업재해보상보험법」 제112조 제1항에서는 이 법에 따른 보험급여를 받을 권리는 3년 간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸하는 것으로 규정하고 있습니다.
위에서 규정하고 있는 소멸시효 제도는 보험급여의 수급권자가 일정 기간 권리를 행사하지 아니할 경우 그 권리를 상실케 하는 제도로서, 이는 사실 상태가 오래 방치 되면 정당한 권리관계에 관한 증거가 없어지기 쉬우므로 증거보전의 곤란을 구제하고, 권리를 주장하지 않는 자는 보호하지 않는다는 것에 그 취지가 있는 것으로, 궁극적으로는 법률관계에 있어서의 법적 안정성을 확보하기 위하여 도입된 제도입니다.
따라서 보험급여의 지급 사유가 발생한 날부터 3년이 경과하였을 경우에는 소멸 시효의 완성으로 보험급여 청구권을 행사할 수 없음을 알려드립니다.
한편, 「산업재해보상보험법」 제113조에서는 제112조에 따른 소멸시효는 보험 급여의 청구로 중단되며, 이 경우 청구가 업무상의 재해 여부의 판단을 해야 하는 최초의 청구인 경우에는 그 청구로 인한 시효중단의 효력은 다른 보험급여에도 미치는 것으로 규정하고 있습니다.
이는 근로자가 요양 불승인 처분 등에 관하여 행정소송 등을 제기할 경우 요양급여 청구권의 소멸시효는 중단되는 반면 휴업급여 등 다른 보험급여의 소멸시효는 계속 진행되어 이를 지급받지 못하는 불합리한 점이 있어, 요양급여 등 업무상의 재해의 인정을 전제로 하는 보험급여의 시효가 중단될 때에는 그 효력이 같은 재해에 따르는 휴업급여 등 다른 보험급여에도 미치도록 함으로써 재해근로자를 보호하기 위하여 마련된 것임을 알려드립니다.
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| [산재보험]전원 승인을 받기 전 3일간 재가요양을 한 기간에 대하여 휴업급여를 지급받을 ... |
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『산업재해보상보험법』 제52조에 따르면, 업무상 사유로 부상을 당 하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 1일당 평균임금의 70%를 지급하도록 하고 있습니다. 여기에서 여기에서 말하는 요양 에는 업무상 부상 또는 질병으로 인한 입원 통원, 재가요양 등이 포함된다고 할 수 있습니다.
근로복지공단에서는 전원신청서를 처리하는 과정에서 요양 승인 기간이 단절됨으로써 휴업급여가 부 지급되는 사례가 발생하지 않도록 요양 승인 기간 만료일 1주 전에 전원을 신청토록 하고 있습니다.
그러나, 부득이한 사유로 3일간의 요양 승인 공백 기간이 발생한 경우에는 전원 후 요양 연기신청서를 제출토록 하여 실제 취업 사실이 없었음이 인정되고 재가요양 의 필요성에 대한 자문의 소견을 받아 재가요양의 승인 여부를 결정하고 있습니다.
따라서 재가요양 기간에 대하여 휴업급여를 지급받기 위해서는 전원 후 그 의료 기관의 확인을 받아 의료기관 관할 근로복지공단 지사에 요양 연기신청서를 제출하여 승인받는 것이 타당함을 알려드립니다.
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| [산재보험]업무상의 질병에 이환된 경우 그 질병과 업무와의 상당인과관계 입증 책임은 누... |
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「산업재해보상보험법」 제5조 제1호에 따르면, 업무상의 재해를 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 질병 장해 또는 사망으로 정의해놓고, 업무상의 재해의 인정 기준에 대해서는 같은 법 제37조에 규정하고 있습니다.
이와 관련하여 같은법 시행령 제34조 제3항 및 제4항에서는 근로자의 업무상의 질병 또는 업무상 질병으로 인한 사망에 대하여 업무상 재해 여부를 결정하는 경우 에는『별표3』의 기준에 따르도록 규정하고 있습니다.
즉, 우리나라의 업무상 질병의 법제 방식은 위 기준에 열거된 질병에 해당할 경우에는 근로자는 당해 질병의 업무기인성의 입증을 면하게 하고, 열거되지 아니한 질병의 경우에는 업무기인성을 입증한 때에 한하여 업무상 질병을 인정하는 방식을 채택하고 있는 바, 이 방식은 근로자의 입증 부담을 경감시키며 새로운 직업병 발생에도 신속하게 대처하고 그 범위를 넓게 파악할 수 있는 장점이 있습니다.
그러나, 근로자의 경우 증거자료의 수집 능력 부족, 질병 원인 규명의 어려움 등으로 인하여 업무와 상병 간의 인과관계를 명백히 입증하기 어려운 점이 있으므로, 자료를 확보할 수 있는 데까지 확보하여 근로복지공단에 요양신청서를 제출하시면, 근로복지공단에서 사실관계 확인, 의학적 소견 조회, 역학조사 등 재해조사를 통하여 업무상 질병에의 해당 여부를 판정하게 됨을 알려드립니다.
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| [산재보험]사전에 사업주의 승인을 받고 노동조합이 주최한 행사에 참가하였다가 사고를 당... |
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「산업재해보상보험법」 제37조 제1항 제1호 라목에 따르면, 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사 중에 발생한 사고로 부상 질병 또는 장해 가 발생하거나 사망하면 업무상의 사고로 보도록 규정하고 있으며, 이와 관련하여 같은법시행령 제30조에서는 그 행사에 근로자가 참가하는 것이 사회 통념상 노무 관리 또는 사업 운영상 필요하다고 인정되는 경우로서 사업주의 근무시간 인정, 지시, 사전 승인 또는 통상적 관례적 등을 세부 요건으로 규정하고 있습니다.
즉, 행사 중의 재해와 관련해서는 대법원은 다수의 판례에서 행사나 모임의 주최자, 목적, 내용, 참가인원과 그 강제성 여부, 운영 방법, 비용 부담 등의 사정에 비추어, 사회 통념상 그 행사나 모임의 전반적인 과정이 사용자의 지배나 관리를 받는 상태에 있어야 할 것이라는 태도를 유지해 오고 있으며(대법원 1997. 3. 28. 선고, 96누16179 참조), 근로복지공단도 대법원 판례를 따르고 있습니다.
따라서 행사 중의 사고에 관해서는 객관적인 자료를 토대로 행사의 주체, 목적, 경위, 방법, 내용 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 업무상의 재해 여부를 판단 해야 할 것입니다.
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| [산재보험]평균임금이 저액일 경우 휴업급여 등 보험급여를 평균임금 기준으로 지급되나요? |
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「산업재해보상보험법」 제36조 제7항에서는 보험급여를 산정할 때 그 근로자의 평균임금이 전체 근로자의 임금 평균액의 1.8배를 초과하거나 1/2보다 적으면 최고 보상기준 금액이나 최저 보상기준 금액을 그 근로자의 평균임금으로 하도록 규 정하고 있습니다.
최고 최저 보상기준 금액은 산재보험 급여 수급자 간 보험급여의 형평성을 제고 하기 위해 보험급여의 지급 기준이 되는 평균임금의 상 하한선을 설정한 것으로써, 「산업재해보상보험법」 시행령 제26조의2 제1항에 따라 과거 3년간의 전체 근로자의 임금수준과 임금 계층별 근로자 분포비 및 임금 상승률 등을 고려하여 매년 고용노동부장관이 고시하고 있습니다.
한편, 같은 법 부칙 제1조에서는 이 법은 2008. 7. 1.부터 시행하도록 규정하고 있으며, 부칙 제17조에서는 최고 보상기준 금액이 이 법 시행 당시 종전의 규정에 따라 고시된 최고 보상기준 금액보다 적으면 종전의 규정에 따라 고시된 금액을 적용하도록 규정함으로써 기존 수급자에 대해서는 불이익을 받지 아니하도록 하고 있음을 알려드립니다.
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| [산재보험]산재치료를 하였으나 병원에서 치료비의 일부를 납부하도록 독촉하고 있는데 납... |
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산재보험에 있어서의 요양이란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 한국산재의료원, 종합전문 요양기관 또는 근로복지공단이 지정한 의료시설에서 치료를 받는 것을 말합니다.
- 요양은 근로복지공단에서 필요하다고 인정한 기간에 한하여 실시할 수 있습니다.
요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준은 원칙적으로 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」과「국민건강보험법」의 규정에 의하여 보건복지 가족부 장관이 고시하는 요양급여비용의 내역에 따르되, 예외적인 경우 고용노동부 장관이 고시하는「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」에서 추가로 인정하고 있습니다.
그러나, 치료 종결 후 개인적으로 치료하는 경우에는 요양에 해당되지 아니 하므로 「산업재해보상보험법」에 따른 보험급여를 지급받을 수 없습니다.
이와 관련하여「국민건강보험법」제48조 제1항 제4호에서는 산재보험으로 보험 급여를 지급받게 되는 때에는 국민건강보험에 의한 보험급여를 지급하지 아니하는 것으로 규정하고 있는바, 이는 산재보험으로 보험급여를 지급받을 수 없게 된 때에는 국민건강보험으로 보험급여를 지급받을 수 있음을 의미하는 것으로 볼 수 있습니다.
따라서 산재 치료 종결 후「국민건강보험법」에서 인정하는 요양을 한 경우에 있어서의 비용 부담 문제는 보건복지가족부 소관으로 보는 것이 타당하므로, 이에 관한 자세한 내용 및 이의신청에 대하여는 보건복지가족부로 문의하시기 바랍니다.
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| [산재보험]산재보험료를 몇년간 소급하여 납부해야 하나요? |
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산재보험은 업무상 재해를 당한 근로자를 효과적으로 보호하고 사업주 간 공동 위험부담의 원리 하에 과중한 보상 비용을 분산시켜 원활한 사업 운영이 가능하도록 돕는데 취지를 둔 사회보험입니다.
산재보험 가입 여부를 사업주의 자의에 맡길 경우 많은 사업주가 산재보험 가입을 회피하여 산재보험이 소기의 목적을 달성하기 어렵게 되므로 산재보험법에서는 일정한 요건에 해당하는 경우 사업주의 의사에 불구하고 그 시점부터 당연히 산재 보험 관계가 성립합니다.
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 징수 등에 관한 법률」제41조 제1항에 서는 보험료를 징수할 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 인하여 소멸하는 것으로 규정하고 있으며, 같은 법 제43조에서는 확정보험료의 소멸시효는 다음 보험 연도의 첫날부터 진행하는 것으로 규정하고 있습니다. 위의 소멸시효 제도는 근로복지공단에서 보험료 징수 법에 따른 보험료 기타 징수 금을 징수할 수 있는 기간을 정한 것으로서, 만일 보험료 납부 의무가 발생한 연도의 다음 보험 연도의 첫날부터 3년이 경과한 상태일 경우에는 소멸시효의 완성으로 보험료를 징수할 수 없음을 알려드립니다.
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| [산재보험]기업의 경제적 어려움으로 상여금 등의 반납이 이루어지는 경우 산재보험료 산정... |
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근로자가 임금을 전액 수령한 후 그중 일부를 다시 사용자에게 반납하는 경우나 임금지급 기일 전 또는 후에 기왕의 임금(단체협약, 취업규칙, 근로계약 등으로 정해진 임금) 중 일부를 반납(포기 등) 한다는 의사표시를 하고 실제 임금의 일부를 공제하고 수령하는 경우 등 이미 발생된 임금채권을 개별 근로자의 자유의사에 의하여 반납하는 경우라도 이는 산재보험료 산정 기초 임금총액에 포함하여야 합니다.
또한 단체협약 및 취업규칙 등의 변경 없이 반납된 임금, 상여금 등은 재해 보상에 있어 서도 산재근로자의 평균임금 산정 시 포함하여야 합니다.
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| [산재보험]보험급여지급(요양불승인 및 장해급여 등)에 이의가 있을시 이의제기방법은 |
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근로복지공단의 보험급여에 관한 결정(요양불승인처분, 유족급여 부지급 처분, 장해 등급 부지 급처분 등)에 이의가 있을 때에는 그 결정처분이 있음을 안 날로부터 90일 이 내에 그 처분을 행한 근로복지공단의 소속기관을 경유하여 산업재해보상보험 심사위원 회에 심사청구를 제기하거나 관할 행정법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.
이 경우 위의 기간은 불변기간으로서 그 기간 내에 이의를 제기하지 아니할 때에는 그 처분은 확정되어 더 이상 다툴 수 없으므로 기간 초과로 인하여 불이익을 받는 일 이 없도록 유의해야 바랍니다.
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