쑥쑥 크는 요양병원 ‘그림자’ 상존

지난해 진료비 점유율 7% 돌파…부당청구 등 건보 재정누수 심화

2006년 361개소에 불과하던 요양병원은 지난해 1,372개소로 10년 사이 1,000개소 이상 늘었다. 같은 기간 요양병원의 요양급여비용도 1,584억 7,145만원에서 4조 2,112억 2,741만원으로 급증했다. 문제는 기관 수와 급여비용이 급증하면서 요양병원의 부당청구도 동반 상승하고 있다는데 있다. 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 건강보험 주요통계, 진료비 통계지표, 현지조사 현황 등을 토대로 요양병원의 현황을 살펴봤다.

▽급증하는 요양병원, 부당금액도 동반 상승

심평원이 지난해 9월 공개한 심사평가 교육자료에 따르면, 요양병원 수는 지난 2008년 692개소에서 2014년 1,337개소로 93.2% 증가했다.

같은 기간 병원은 24%(1,193개소→1,479개소)로 늘어나는데 그쳤으며, 전체 요양기관도 2008년 7만 8,461개소에서 2014년 8만 6,642개소로 10.4% 수준의 증가율을 보였다.

요양병원 개설 현황(자료: 건강보험심사평가원)

요양병원의 청구 및 진료비 현황을 살펴보면, 청구명세서 건수는 2008년 250만 건에서 2014년 720만 건으로 188% 증가했으며, 청구 요양급여비용도 2008년 1조 4,068억원에서 2014년 4조 8,167억원으로 242.3% 증가했다.

같은 기간 전체 요양기관의 청구명세서 건수는 19.8%(11억 9,900만 건→14억 3,700만 건), 청구 요양급여비용은 50.7%(39조 9,149억원→60조 1,676억원) 늘어나는데 그쳐 요양병원과 격차를 보였다.

요양병원 증가율과 요양급여비용 청구액이 급증하면서 현지조사에서 적발된 요양병원의 부당금액도 크게 늘어나고 있다.

현지조사 실시 현황(자료: 건강보험심사평가원)

실제로, 요양병원 대상 현지조사에서 확인된 부당금액은 2012년 40억 6000만원에서 2014년 66억 6,500만원으로 크게 늘었다.

특히, 2015년 1월부터 3월까지 진행된 현지조사에서만 52개 조사대상 요양병원 중 49개 기관에서 53억 5,100만원의 부당금액이 적발됐다.

▽요양병원 진료비 5년 사이 2조 779억원 증가

건보공단의 ‘2015 건강보험 주요통계’에 따르면, 건강보험 진료비는 2011년 46조 2,379억원에서 2015년 57조 9,593억원으로 최근 5년 사이 11조 7,214억원(25.3%) 늘었다.

이 가운데, 요양병원의 진료비는 2011년 2조 1,312억원에서 2015년 4조 2,091억원으로 최근 5년 사이 97.5%(2조 779억원) 증가했다.

전체 건강보험 진료비에서 요양병원이 차지하는 비율(진료비 점유율)도 2011년 4.6%에서 7.3%로 급증한 것으로 나타났다.

지난해 전체 요양기관 종별 진료비 증가율(전년대비)은 ▲상급종합 7.7% ▲종합병원 7.3% ▲병원 6.6% ▲요양병원 12.5% ▲치과병원 24.9% ▲한방병원 17.8% ▲의원 4.3% ▲치과의원 18.2% ▲한의원 0.6% ▲보건기관 -0.7% ▲약국 4.8% 등이다.

또, 진료비 점유율은 ▲상급종합 15.7% ▲종합병원 15.4% ▲병원 9.5% ▲요양병원 7.3% ▲치과병원 0.3% ▲한방병원 0.4% ▲의원 20.3% ▲치과의원 4.7% ▲한의원 3.6% ▲보건기관 0.3% ▲약국 22.6% 등이다.

종별 요양기관 개설 현황을 살펴보면, 전체 요양기관 수는 2011년 8만 2,948개소에서 2015년 8만 8,163개소로 최근 5년 사이 6.3%(5,215개소) 증가했다.

이 가운데 요양병원은 2011년 988개소에서 2015년 1,372개소로 38.8%(384개) 늘어나 최근 5년 사이 높은 증가율을 보였다.

▽요양병원, 건강보험 재정 위협요인 지목

지난 2014년 10월 열린 보건복지부 국정감사에서 요양병원의 진료비가 급증하고, 사무장병원의 온상이 되는 등 문제가 심각해 법적ㆍ제도적 개선이 시급하다는 지적이 제기됐다.

당시 국회 보건복지위원회 이종진 의원은 “요양병원 진료비 증가가 전체 진료비 증가에 큰 영향을 미치고 있고, 건강보험 재정에 위협요인으로 등장하고 있다.”라며, “요양병원의 급속한 증가에 따른 건강보험 재정문제나 요양병원의 질적 저하 문제가 계속해서 제기되고 있다.”라고 지적했다.

전체 요양기관 및 요양병원 부당청구 내역(2012년~2014년 6월, 단위: 억원)

국감자료에 따르면, 전체 요양기관의 부당청구도 증가하고 있지만 요양병원의 부당청구는 더 급속히 증가하고 있는 상황이다.

실제로, 2012년 전체 요양기관 중 부당청구로 인한 환수결정 금액은 1,239억원, 요양병원의 환수결정 금액은 429억원으로 전체 요양기관의 34.6% 수준으로 나타났다.

그러나 2013년 전체 요양기관 중 부당청구로 인한 환수결정 금액은 2,764억원으로, 2012년 대비 2.2배 증가했으며, 요양병원 환수결정 금액은 1,686억원으로 2012년 대비 4배 가까이 증가했다.

이 의원은 “2013년 기준 진료비에서 요양병원이 전체 요양기관 중 차지하는 비중은 6.3%에 불과한데 부당청구로 인한 환수결정 금액이 차지하는 비중은 그 10배에 달하는 60.9%나 된다.”라고 꼬집었다.

이어 “드러나지 않은 부당청구는 더 클 것으로 예상되고 있다.”라며, “요양병원이 우후죽순 생겨나면서 건강보험 누수의 주범으로 떠오른 것 역시 어제 오늘의 일이 아니다.”라고 말했다.

또, 요양병원에 대한 적기 수급조절 실패, 수급조절 실패로 인해 급속히 증가하는 요양병원에 대한 관리 실패, 관리가 부실한 요양병원에서 누수 되는 건강보험재정 만회 실패 등의 문제를 지적했다.

심평원 원주 신사옥

▽심평원, 다양한 부당청구 유형 적발

심평원이 지난해 9월 공개한 요양병원 현지조사 사례 자료에 따르면, 요양병원의 다빈도 부당청구 사례는 ▲입원료 차등수가 적용 위반청구 ▲입원식대 가산료 부당청구 ▲입원료 및 내원일 거짓청구 등인 것으로 나타났다.

입원료 차등수가 적용 위반청구는 간호인력, 의사인력, 필요인력 산정기준 위반 등의 사례이며, 입원식대 가산료 부당청구는 영양사ㆍ조리사, 일반식ㆍ치료식, 급식시설 직영ㆍ위탁 등과 관련된 사례로 확인됐다.

또, 입원료 및 내원일 거짓청구는 ▲입원하지 않은 환자 입원료 청구 ▲외래진료 후 입원한 것으로 청구 ▲외래 내원일 거짓청구 등의 사례가 빈번한 것으로 나타났다.

실제 사례를 살펴보면, A 요양병원은 입원환자의 식사제공에 필요한 식당운영 전반(조리원, 급식시설, 설비, 식자재 등)을 자재 납품 계약업체에 위탁해 운영한 후 입원환자 식대 직영가산 비용을 요양급여비용으로 부당하게 청구한 사실이 적발됐다.

B 요양병원의 경우, 영양사가 실제 근무하지 않은 기간까지 입원환자 영양사 가산을 산정해 요양급여비용을 부당 청구했다.

C 요양병원은 가슴통증을 호소하며 내원한 환자에게 흉부CT를 촬영하고 검사결과 정상으로 나타났으나, 임의로 소정 수가의 100분의 100으로 환자에게 과다 징수한 사실이 드러났다.

D 요양병원은 간호사가 중앙공급실 소속으로 입원환자 간호업무를 전담하지 않았음에도 전담해 근무한 것으로 신고해 입원료 차등제를 부당 청구했다.

E 요양병원과 F 요양병원은 각각 의사와 방사선사가 근무한 사실이 없거나 비상근임에도 상근으로 신고한 후 입원료 및 필요인력 가산료를 부당 청구한 사실이 적발됐다.

조성우 기자  aucuso1@naver.com