공단 장기요양 장부도 살펴봐야죠

당기흑자 규모 지속 감소…부당청구 환수결정 급증 추세

국민건강보험공단(이사장 성상철)은 건강보험 재정과 노인장기요양보험 재정을 관리ㆍ운영하고 있다. 건강보험 재정은 지난 2010년 1조 2,994억원의 적자를 마지막으로 지난해까지 5년 연속 당기흑자를 기록하고 있다. 2015년 3분기 기준 건강보험 누적적립금은 16조 5,892억원에 달한다. 노인장기요양보험 재정 역시, 당기흑자가 계속되고 있다. 단, 흑자폭은 지속적으로 줄어들고 있는 상황이다. 노인장기요양보험의 재원과 재정 현황, 부당청구 환수결정 현황 등을 살펴봤다.

건보공단 원주 신사옥

▽장기요양보험 재원은?

장기요양보험은 고령이나 노인성 질병 등으로 인해 6개월 이상 동안 혼자서 일상 생활을 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사지원 등의 장기요양급여를 제공하는 사회보험제도다.

65살 이상 노인 또는 65살 미만이지만 치매 등 노인성 질병을 가진 사람이 혜택을 볼 수 있으며, 등급판정위원회에서 1∼5등급 판정을 받은 사람이 수급 대상이다.

장기요양보험의 재원은 ▲장기요양보험료 ▲국가 및 지자체 부담(노인장기요양보험법 제58조) ▲본인일부부담금(급여를 받는 자가 일부 부담하는 비용) 등으로 구성된다.

장기요양보험료는 건강보험료액의 6.55%(장기요양보험료율)에 해당하는 금액으로 건강보험료 통합해 징수한다. 보험료율은 장기요양위원회의 심의를 거쳐 대통령령으로 정한다.

국가는 매년 예산의 범위 안에서 당해 연도 장기요양보험료 예상수입액의 100분의 20에 상당하는 금액을 건보공단에 지원해야 한다.

또, 국가와 지방자치단체는 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료급여수급권자의 장기요양급여비용, 의사소견서 발급비용, 방문간호지시서 발급비용 중 공단이 부담해야 할 비용 및 관리운영비의 전액을 부담해야 한다.

본인일부부담금은 재가급여는 당해 장기요양급여비용의 100분의 15이며, 시설급여는 당해 장기요양급여비용의100분의 20이다. 국민기초생활보장법에 따른 수급권자는 면제이며, 기타의료급여수급권자 등은 50% 감경된다.

▽당기흑자 규모 감소 추세

현금흐름 기준으로 작성된 최근 5년 장기요양보험 재정자료를 살펴본 결과, 당기흑자는 계속되고 있지만 흑자폭은 지속적으로 줄어들고 있는 것으로 나타났다.

당기수지는 ▲2011년 4,018억원 흑자 ▲2012년 5,593억원 흑자 ▲2013년 4,557억원 흑자 ▲2014년 3,040억원 흑자 ▲2015년 847억원 흑자를 기록했다.

누적수지는 ▲2011년 9,425억원 ▲2012년 1조 5,018억원 ▲2013년 1조 9,575억원 ▲2014년 2조 2,615억원 ▲2015년 2조 3,462억원 등이다.

노인장기요양보험 재정 현황(현금흐름 기준, 단위 : 억원)

장기요양보험 재정의 수입항목은 ▲보험료수입 ▲국고지원금 ▲의료급여부담금 ▲기타수입 등으로 구성되며 보험료수입이 차지하는 비중이 가장 높다.

일례로, 지난해 보험료수입은 총 2조 8,479억원으로 전체 수입금액(4조 3,191억원)의 66%를 차지하고 있으며, 의료급여부담금이 8,750억원(20%)으로 뒤를 이었다.

장기요양보험 재정의 지출항목은 ▲장기요양급여비 ▲관리운영비(인건비 및 경상경비) ▲기타지출로 구성되며, 장기요양급여비가 차지하는 비중이 가장 높다.

지난해 장기요양급여비는 총 3조 9,738억원으로 전체 지출금액(4조 2,344억원)의 93.8%를 차지하고 있으며, 관리운영비가 2,444억원(5.7%)으로 뒤를 이었다.

▽장기요양 부당청구 증가...공단, 대응 강화

사회적 효보험으로 불리는 노인장기요양보험은 지난 2008년 7월 도입돼 단기간에 안정적인 제도 정착을 이뤘다는 평가를 받고 있다.

단, 장기요양기관 증가에 따른 과당경쟁 등으로 장기요양 부당청구가 증가하고 있어 재정누수 방지를 위한 노력이 필요한 상황이다.

실제로, 장기요양 부당청구 환수결정 현황을 살펴본 결과 최근 4년간 부당청구 환수결정이 200%이상 급상승하고 있는 것으로 나타났다.

장기요양 부당청구 환수결정 현황(단위: 건, 백만원)

2012년 환수결정 건수와 금액은 각각 4만 2,811건과 142억원이었으나 2015년에는 9만 2,717건과 367억원으로 건수는 217%, 금액은 258% 상승했다.

건보공단 관계자는 “장기요양기관 대표자ㆍ종사자ㆍ수급자(보호자)의 담합 등으로 부당청구 행위에 대한 적발이 어려운 상황이다.”라고 말했다.

이어 “급여비용 청구 및 진입 단계부터 감시할 수 있는 시스템과 사전예방 교육이 미비한 상황이며, 부당행위 가담자(요양보호사ㆍ수급자)에 대한 처벌 규정이 없어 도덕적 해이와 처벌 사각지대가 발생하고 있다.”라고 덧붙였다.

대응방안으로는 ▲부당청구 사전예방 활동 강화(재가서비스 실시간 알림서비스 제공ㆍ장기요양기관 부당청구 사전예방 교육) ▲사후관리 강화로 부당청구 적발 강화 등을 제시했다.

재가서비스 실시간 알림서비스는 재가서비스 실시ㆍ종료 시점에 누가 어떤 내용을 서비스했는지 공단과 장기요양기관, 수급자 보호자가 실시간으로 동시에 확인할 수 있는 시스템을 말한다.

사후관리 강화의 세부 내용은 ▲현지조사 확대(2015년 980개 기관→ 2016년 1,050개 기관) ▲부당행태 심각 등 문제적 기관 수사기관과 공조조사 강화 ▲장기요양급여 받은 내용 통보제로 수급자, 공단의 부당 감시체계 강화 ▲부당청구 신고포상금제 활성화를 통해 국민 감시기능 강화 등이다.

건보공단 관계자는 “장기요양기관 관리구조 등에 대한 근본적인 개선이 필요하다.”라며, “장기요양기관 관리구조가 이원화 돼 있어 부당청구에 효과적인 대응이 곤란한 실정이다.”라고 말했다.

이어 “지도감독은 지자체가 담당하고, 관리ㆍ운영에 관한 사항은 공단이 실질적으로 담당하고 있어 비효율적인 요인이 발생하고 있다.”라며, “기관관리와 급여관리 이원화 구조가 부당청구와 장기요양 서비스 품질에 미치는 영향을 분석하고 개선방안을 마련할 필요가 있다.”라고 덧붙였다.

아울러, “현지조사권이 복지부와 지자체에만 있어 유기적이고 즉각적인 대응을 위한 효율적인 현지조사 방안에 대한 연구도 필요하다.”라고 밝혔다.

조성우 기자  aucuso1@naver.com