한때 뜨거웠던 건정심, 어디로 가고 있나

의정협의 재개로 객관성 담보 위한 구조개선 기대

건강보험정책심의위원회(이하 건정심)는 요양급여기준과 수가, 보험률 등 건강보험정책에 관한 주요사항 전반을 심의ㆍ의결하는 기구다. 그만큼 보건의료계 전반에 미치는 영향도 커 의료계를 중심으로 구조개편에 대한 지적이 꾸준히 제기돼 왔다. 현재 건정심 구성위원으로는 객관성을 담보할 수 없다는 것이다. 이에 대해 보건복지부와 대한의사협회는 지난해 3월 2차 의정협의에서 객관성을 담보할 수 있는 건정심 구조로 개편하기로 합의했으며, 올해 10월 의정협의가 재개됨으로써 그 성과를 기대할 수 있게 됐다.

▽건보법에 근거해 운영…총 25인 구성

건정심은 요양급여기준, 수가, 보험료율 등 현행 국민건강보험정책에 관한 주요사항 전반을 심의ㆍ의결하는 기구로서 ‘국민건강보험법’ 제4조에 근거해 설치ㆍ운영 중에 있다.

건정심 회의 모습

건정심의 심의ㆍ의결 사항을 보다 구체적으로 살펴보면, ▲보험료율, 보험료점수당금액 등 보험료 부과에 관한 사항 ▲요양급여의 범위 등 건강보험 보장성 확대에 관한 사항 ▲의료행위별 상대가치점수, 약제ㆍ치료재료별 상한금액 등 요양기관 보상기준마련에 관한 사항 등이 있다.

건정심은 가입자대표 8인, 공급자대표 8인, 공익대표 8인과 위원장(보건복지부차관) 등 총 25인으로 구성돼 있다.

가입자대표 8인은 근로자단체 및 사용자단체 추천자 각각 2인, 시민단체ㆍ소비자단체ㆍ농어업인단체ㆍ자영업자단체 추천자 각각 1인으로서, 현재 각 단체의 임원이 위원으로 활동하고 있다.

공급자대표 8인은 대한의사협회 추천자 2인, 대한병원협회ㆍ대한치과의사협회ㆍ대한한의사협회ㆍ대한간호협회ㆍ대한약사회ㆍ한국제약협회 추천자 각각 1인으로, 현재 각 단체의 임원이 위원으로 활동하고 있다.

공익대표 8인은 관계 중앙행정부처(보건복지부ㆍ기획재정부)의 국장급 공무원 2인, 관계 공공기관(국민건강보험공단ㆍ건강보험심사평가원) 임원 2인, 국책연구기관(한국보건사회연구원) 연구원 1인, 민간전문가(대학교수) 3인으로 구성돼 있다.

건정심의 심의ㆍ의결 범위

심의위원회 위원의 임기는 3년이며, 위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다.

한편, 올해 말 건정심 위원들의 3년 임기가 만료되며, 복지부는 내년 초 건정심 위원을 재구성할 예정이다.

▽건정심 전신은 1994년 ‘의료보험심의위원회’

건정심은 건강보험재정 건전화를 위해 2002년 제정된 ‘국민건강보험재정건전화특별법(5년 한시법)’에 의해 확대 개편돼 현재와 같은 기능을 수행하고 있다.

건정심의 전신은 1994년 의료보험법 시행령 개정시 도입된 ‘의료보험심의위원회’인데, 이는 수가ㆍ급여 결정을 위한 자문기구로서 보험료 결정권이 없었으며, 위원은 보험자 2인, 공급자 8인, 가입자 6인, 공익위원 5인의 구조로 구성됐다.

2000년에 국민건강보험법이 제정되면서 의료보험심의위원회가 폐지되고 건강보험심의조정위원회가 신설됐다.

이 위원회는 수가ㆍ급여결정에 대한 심의ㆍ의결 기능을 수행했으나 종전의 의료보험심의위원회와 같이 보험료 결정권은 없었으며, 위원은 보험자 2인, 공급자6인, 가입자 6인, 공익위원 6인의 구조로 구성됐다.

이후 2002년에 ‘국민건강보험재정건전화특별법’이 제정되면서 기존의 건강보험심의조정위원회가 현재의 건정심으로 개편됐으며, 보험재정의 수입과 지출이 상호 밀접한 연계성을 가지고 운용될 수 있도록 보험료 결정권과 수가ㆍ급여 결정권이 건정심으로 일원화됐다.

건정심의 주요 연혁

한편, 이 과정에서 건정심 기능 확대에 따라 위원의 구성도 보험료를 부담하는 가입자, 수가적용을 받는 공급자, 가입자와 공급자간 조정역할을 하는 공익위원의 수를 동 수(각 8인)로 구성했다.

2007년에 한시법인 국민건강보험재정건전화특별법이 폐지되고 특별법의 내용을 담아 국민건강보험법이 개정되면서 건정심은 현행과 같이 국민건강보험법에 근거를 두고 운영되고 있다.

▽건정심 해외사례 살펴보니…

독일의 건강보험은 지역ㆍ직종을 기준으로 한 공적 건강보험조합(2014년 기준 132개 운영)을 보험자로 하는 다보험자 체계이며, 우리나라의 건정심과 유사한 합의제 기구인 연방공동위원회(G-BA)가 의료서비스의 건강보험 적용여부와 제공기준 등의 사항을 결정하되 보험료율은 연방정부가 결정하도록 하고 있다.

연방공동위원회는 독일 전체인구의 약 85%(7,000만명)가 가입된 법정 건강보험의 급여패키지를 결정하고 있으며, 이러한 결정은 연방정부가 결정한 보험료율에 따른 당해연도 예산의 범위 내에서 이뤄지고 있다.

연방공동위원회는 총 13인으로, 세부적으로는 보험조합대표 5인, 의료계대표 5인(병원대표 2, 의사대표 2, 치과의사대표 2), 중립적 위원 3인(의장 1, 위원 2)으로 구성돼 있다.

환자대표 5명은 투표권은 없으나 위원회 회의에 참여해 의견을 개진하고 있으며, 중립적 위원은 보험조합단체와 의료계단체가 합의해 추천한 자를 연방보건부가 임명하되 연방보건부는 임명 전 피추천인에 관한 사항을 연방의회에 제출하도록 하고 있다.

이 경우 연방의회의 보건위원회는 피추천인에 대해 비공개 청문회를 거친 후 피추천인의 독립성과 중립성에 한계가 있다고 판단하는 경우에는 투표를 거쳐 이의를 제기할 수 있으며, 이 경우 연방공동위원회는 이의제기 내용을 통지받은 후 6개월 이내에 재추천을 하도록 하고 있다.

다만, 연방공동위원회가 새로운 자를 추천하지 않거나 연방공동위원회가 새롭게 추천한 자에 대해서도 연방의회의 보건위원회가 이의를 제기한 경우에는 연방보건부가 직권으로 공익위원을 임명할 수 있다.

대만의 건강보험 체계는 우리나라와 같이 전 국민이 단일보험자가 운영하는 건강보험에 의무적으로 가입하는 형태이며, 우리나라의 건정심과 유사한 전민건강보험회(全民健康保險會)에서 보험료 수입과 보험료 지출(급여범위 결정 등)에 관한 사항을 모두 심의 또는 결정하고 있다.

전민건강보험회는 보험료율 및 보험급여 범위를 심의하고 보험급여 지출 총액 증가율 및 부문별 배분에 관한 사항을 결정하며, 전민건강보험회의 심의 및 결정 사항은 정부기관인 위생복리부 또는 행정원에서 최종적으로 결정해 확정 짓는다.

전민건강보험회는 총 35인으로 구성돼 있으며, 세부적으로는 가입자대표 12인, 고용자대표 5인, 공급자대표 10인, 공익대표 5인, 정부공무원 3인으로 구성돼 있다.

공익대표와 정부대표는 정부에서, 나머지 대표자는 각 관계단체에서 각각 추천하고 있으며, 위원장은 공익대표 중 위생복리부에서 지명한 자로 정하고 있다.

일본의 건강보험 체계는 직장별ㆍ지역별로 다수의 보험자가 존재하는 다보험자 체계로써, 보험료에 관한 사항은 각 보험자가 정하고 있으며 보험급여 및 수가결정에 관한 사항은 후생노동성의 자문기구인 중앙사회보험의료보험협의회(이하 중의협)에서 심의하고 있다.

중의협은 법률에 근거해 후생노동성에 설치된 심의기구로서 급여결정ㆍ수가결정 등에 관한 사항을 심의하고 있으나, 보험료에 관한 사항을 심의하지 않으며 중의협은 자문기구인 관계로 중의협의 결정사항은 후생노동성이 이를 수용해 결정한 이후에 확정된다.

중의협은 총 20명의 위원으로 구성돼 있으며, 세부적으로는 가입자ㆍ보험자대표 7인, 공급자대표 7인(의사 5, 치과의사 1, 약사 1), 공익대표 6인으로 구성돼 있다.

중의협의 위원 중 가입자ㆍ보험자대표 및 공급자대표는 관련 단체의 추천을 받아 후생노동성에서 임명하고 있으며, 공익대표는 국회의 양원(중의원과 참의원)의 동의를 받아 임명하도록 되어 있는데 관련기관으로부터 추천과 사전조율을 거쳐 임명을 해야 사실상 국회동의를 받을 수 있는 구조이다.

해외 주요국가의 건강보험 관련 의사결정기구와 건정심의 비교

독일, 대만, 일본 등 주요 국가의 건강보험 의사결정 구조를 살펴본 결과, 보험료율 결정 등 사회정책적 중요성이 큰 사항에 대해서는 행정부 또는 보험자로 결정책임이 명시돼 있으며, 가입자와 공급자 간 의견 조정을 위한 공익위원이 일정비중을 차지하고 이들의 독립성ㆍ객관성을 유지하기 위한 장치가 마련돼 있다는 점을 확인할 수 있다.

독일, 대만, 일본의 건강보험제도에서는 우리나라의 건정심과 같이 단일한 의사결정기구가 보험료 결정, 급여결정, 수가결정 등의 사항을 전반적으로 행하기 보다는 의사결정의 범위를 급여결정ㆍ수가결정에 한정하거나 최종적인 의사결정권한을 행정청에게 부여하는 방안을 채택하고 있다.

한편, 각 국가의 건강보험 관련 의사결정기구는 가입자대표와 공급자대표간 의견 조정을 위해 전체 구성원의 일정비율을 공익위원으로 두고 있으며, 독일과 일본의 경우 공익위원의 객관성ㆍ독립성을 확보하기 위해 공익위원 임명에 관한 국회의 동의(심사) 절차 등의 장치를 두고 있다.

▽건정심 구조 논란 꾸준히 제기, 왜?

건정심 운영의 중립성ㆍ객관성 확보를 위한 건정심 구성 개편에 대한 논의는 감사원, 한국개발연구원(KDI), 보건사회연구원 등의 정부ㆍ공공기관과 참여연대 등의 시민단체에서 꾸준히 제기돼 왔다.

지난 2004년 감사원은 건강보험정책에 관한 주요사항이 자신의 의향대로 결정되도록 복지부가 공익대표를 임명 또는 위촉하고 있는 점을 지적한 바 있다.

그러면서 감사원은 공익대표 중 공무원 2인을 제외한 나머지 위원은 보다 중립적인 입장을 견지하면서 독립적이고 객관적인 의사를 표현할 수 있는 자를 임명 또는 위촉하도록 권고했다.

2010년 참여연대에서는 현행 건정심은 공익대표가 과도한 결정력을 가지고 있을 뿐만 아니라 가입자대표와 공익대표가 정부로부터의 중립성이 모호한 문제점을 꼬집었다.

참여연대는 가입자대표와 공익대표의 추천권을 국회에서 행사하도록 해 정부의 위원 선임권한의 남용을 예방해야 한다는 의견을 제시했다.

건정심 개편에 관한 기존의 논의 현황

한국개발연구원(KDI)은 지난 2012년 보고서를 통해 현행 건정심의 구조가 정부의 정책의지를 관철시키기에 유리한 반면, 재량의 범위가 과다해 단기적 정치상황에 손쉽게 이용될 수 있다는 우려를 표했다.

이를 해결하기 위해 정부의 책임 하에 결정돼야 할 사항과 건정심에서의 협상을 통해 결정될 사항을 명시하고 급여결정의 원칙을 입법이나 정부결정을 통해 사전적으로 명시할 필요가 있다는 의견을 제시했다.

2014년 한국보건사회연구원은 보고서를 통해 현행 건정심 운영에 있어서 권한의 과도한 집중, 책임구조의 결여, 위원구성의 중립성 부족 등의 문제를 지적했다.

보사연은 건정심 결정사항에 대해 정부에게 거부권 및 재심의 요청권을 부여하고, 공익대표는 정부가 3배수를 추천해 가입자대표와 공급자대표가 모두 동의하는 자로 선출하는 방안 등을 제시했다.

▽국회, 관련법 발의했지만 결실 ‘無’

국회에서도 건정심 구조개편과 관련한 법안이 발의됐지만, 결실을 맺지는 못했다.

새누리당 박인숙 의원이 지난 2012년 12월 31일 발의한 국민건강보험법은 지난 11월 9일 보건복지위원회 전체회의에 상정됐지만 법안심사소위원회에서는 다뤄지지 않았다.

건정심 구조개편법을 발의한 박인숙 의원

박 의원의 개정안은 건정심을 정부 및 가입자 측 위원과 공급자 측 위원을 각 5명씩 동수로 구성하고, 정부 및 가입자가 추천한 위원 1명과 공급자가 추천한 위원 1명을 공익위원으로 하며, 이와 별도로 정부 및 가입자와 공급자가 합의해 추천하는 전문가를 위원장으로 하는 구조로 개편하는 내용을 담고 있다.

또, 건강보험심사평가원에 대한 자료요구의 주체에 의약계 대표를 포함하도록 했다.

박 의원은 “형식적인 측면에서 볼 때 현재의 건정심 위원 구성은 중립적으로 보일 수 있으나, 최근 10년간 건정심 의결 사항은 협의에 의한 의결보다는 표결에 의한 의결이 절대다수였다는 점과 이 때 공익위원 8명은 대부분 정부 및 가입자 8명과 의견이 동일했다는 점에서 중립적인 역할을 하고 있지 못하다.”라고 지적했다.

박 의원은 특히 “외국 사례의 경우 건정심에서 정부 및 가입자와 공급자 간의 원활한 협의를 위해 위원 수를 동수로 두고 있으며, 공익위원의 경우에도 의결권을 부여하지 않거나 각각 공급자와 가입자의 추천을 통해 임명하는 등의 구조다.”라며, 구조개편 필요성을 강조했다.

개정안과 관련, 국회 보건복지위원회 전문위원실은 검토보고서를 통해 현재 건정심에는 형식적으로는 공급자, 가입자, 공익위원이 모두 같은 비율로 있지만, 공익위원의 구성이나 선발절차 등에서 사실상의 정부의 영향력이 높아 건정심 심의ㆍ의결 과정에서 정부의 입장을 고수하기에 상대적으로 유리한 구조라고 인정했다.

전문위원실은 개정안이 건정심 위원구성 및 운영에 있어서 정부결정에 대한 중립성을 확보하려는 다양한 장치를 마련하고 있다는 점에서는 의미가 있지만, 건정심 구성 변경에 관한 사항을 논의하기 위해서는 정부와 건정심 간의 기능조정 등 보다 거시적인 관점에서의 논의가 선행돼야 할 것이라고 전제했다.

그 후에 건정심 운영의 대표성ㆍ효율성ㆍ독립성 확보를 위한 세부적인 위원회 구성방안을 모색하는 것이 필요하다는 것이다.

전문위원실은 “논의의 전제로서 정부와 건정심 간의 기능 재배분에 관한 사항에 대한 논의가 우선적으로 이뤄져야 할 것으로 보인다.”라며, “이를 바탕으로 유형별 위원의 수, 유형별 위원의 세부적인 구성방식, 공익위원의 독립성 확보방안 등 위원회 구성의 세부사항에 관한 논의가 이뤄질 필요가 있는 것으로 보인다.”라고 전했다.

정부와 공급자 단체, 가입자 단체는 각자의 입장에 따라 의견이 갈렸다.

복지부는 현행 건정심 구조는 수가ㆍ보험료간 연관 관계를 고려해 보험금 부담 주체인 가입자와 수가 적용 주체인 공급자를 동수로 구성한 것으로써 현행을 유지하는 것이 합리적이라는 입장이다.

개정안과 같이 ‘정부 및 가입자’와 ‘공급자’ 동수 모형은 공급자 측에 치우친 모형으로 의료비 증가에 취약한 구조이며, 개정안과 같이 공익대표를 가입자나 공급자 추천위원으로 구성할 경우 중립적 입장이 훼손될 우려가 있어 신중하게 검토할 필요가 있다고 밝혔다.

국민건강보험공단도 개정안에 따르면 가입자대표 축소로 다양한 의견 반영에 문제가 있으며, 보험료 결정에 공급자가 참여하는 의사결정 구조는 정당성ㆍ민주성 확보 차원에서 문제 있으므로 보험료 결정은 가입자 대표기구에서 결정하는 것이 바람직하다는 의견을 전했다.

공급자 단체의 경우 현재 건정심 공익위원의 중립성 확보에 한계가 있다는 점은 대체로 공감하고 있으나, 의사협회를 제외한 대부분의 단체는 공급자대표의 수가 감소할 경우 일부 단체의 의견이 건정심 심의 과정에서 배제될 수 있다는 점을 우려했다.

가입자 단체는 개정안이 건정심 구성을 공급자에게 유리하게 변경하는 측면이 있으며, 위원수를 축소하면서 관련 단체의 의견이 건정심 논의에서 충분하게 반영되지 못할 우려가 있다는 입장이다.

한편, 건정심 운영개편과 관련해서는 지난 제18대 국회에서도 건정심의 공익대표 4인을 추가하는 내용의 국민건강보험법 개정안이 발의된 바 있다.

새누리당 손숙미 의원이 2010년 4월 1일 발의한 국민건강보험법 개정안은 건정심 위원 중 정부와 보험자 대표를 공익대표로 봄에 따라 요양급여비용 계약과 관련해 건정심이 보험자와 의료공급자 간 이해충돌을 조정하고 중재하는 기능을 잃어버린 것으로 보고, 의사결정 과정이 공정하게 이뤄지도록 하기 위해 중립성을 갖는 공익대표 중 전문가를 4인에서 8인으로 증원하는 방안을 제시했다.

하지만 이 개정안은 국민건강보험의 주인인 국민을 건강보험과 관련한 주요한 정책결정 과정에서 권한을 대폭 축소시키는 것을 목적으로 하고 있다는 가입자단체의 거센 반발로 결국 철회됐다.

▽의사협회, 복지부와 건정심 구조개편 합의

그 동안 건정심의 객관성 문제를 꾸준히 제기해 온 의사협회는 지난 2012년 5월 24일 복지부 앞에서 기자회견을 열고, 건정심 탈퇴를 공식 선언하기에 이른다.

건정심이 본래의 취지대로 운영되지 못하고 정부가 전문가 단체의 목소리를 합법적으로 묵살하는 도구로 상용돼 왔다는 게 의사협회의 탈퇴 이유이다.

건정심은 공급자와 소비자 사이에서 중립을 지켜야 할 공익단체 8인 중 의료비를 적게 쓰고자 하는 의료소비자와 이해를 같이하는 건강보험공단과 심사평가원 등 정부측 인사들이 포함돼 있어 건정심의 모든 결정은 의료서비스의 가격을 억제하는 방향으로 결정되는 구조를 갖고 있다는 것이다.

뿐만 아니라 의사를 대표하는 위원들은 위원장 1인과 24명의 위원 중 3인에 불과해 표결로 결정하는 경우, 전문가단체의 의견은 반영되지 않고 묵살될 수 밖에 없는 구조적인 문제를 갖고 있다고 지적했다.

이후 의사협회가 같은해 6월 새누리당 정몽준 의원의 요청을 받아들여 7월 1일부터 포괄수가제 7개 질환중 비응급수술에 대해 일주일 동안 수술을 연기하기로 한 방침을 철회하면서 건정심 구조개편 논의가 본격화 되는 듯 했다.

하지만 건정심 구조개편을 약속했던 정몽준 의원은 이후 별다른 행동에 나서지 않았고, 2년 여 후인 2014년 3월 발표된 2차 의정협의에서 건정심 구조개편이 포함됐다.

당시 복지부와 의사협회는 건정심의 공익위원을 가입자와 공급자가 동수로 추천해 구성하는 등 건정심의 객관성을 제고하는 ‘국민건강보험법’ 개정을 연내 추진하기로 했다.

하지만 의사협회가 원격의료 시범사업 참여여부를 밝히지 않자 복지부가 지난해 9월 단독으로 원격의료 시범사업을 시작하면서, 의정 관계는 다시 냉각됐다.

이후 올해 10월 26일 복지부와 의사협회가 그 동안 중단됐던 의정협의를 재개하기로 하며 정진엽 장관과 추무진 회장이 만남을 가졌다.

이 자리에서 양 측은 그 동안 중단됐던 의정협의를 재개해 의사협회가 건의한 8개 과제와 기존 의정협의 과제를 논의하기로 하고, 과제를 단기이행과제와 중장기과제, 사회적 합의과제로 분류해 단기 시행이 가능한 과제부터 이행방안을 협의해 나가기로 의견을 모았다.

의정협의가 재개됨에 따라 기존 과제에 포함된 건정심 구조개편도 기대해 볼 수 있게 됐다.

복지부 관계자는 23일 본지와의 통화에서 “지난 10월 의사협회와 의정협의를 재개한 이후 국회 일정 등으로 아직 상세한 논의를 하지는 못했다.”라면서도, “건정심 구조개편이 기존 의정협의 과제에 있고, 의사협회와 복지부가 모두 구조개편 필요성에 공감해 과제에 포함됐던 만큼 관련 논의를 전향적으로 진행할 수 있을 것이다.”라고 말했다.

최미라 기자  mil0726@gmail.com