현행 신포괄수가제 진료비 산정모형은 공급자 손실을 만드는 구조이기 때문에 원가중심으로 수가체계를 전면 재조정해야 한다는 의견이 제시됐다.

12일 건보공단 일산병원 김선희 보험심사팀장[사진]은 원내 대강당에서 진행된 ‘신포괄수가제도 심포지엄’에서 그간 진행한 시범사업 결과를 공개하고 개선방안을 공유했다.

김 팀장은 “현행 신포괄수가는 비포괄 진료비의 80%만 보상(비포괄의 20%는 포괄)하는 방식을 쓰고 있어 중증도가 높은 환자의 보상수준을 낮추고 있다. 원가보전이 시급한 상태”라고 지적했다.

실제 시범사업을 진행한 일산병원 외과의 경우 19억1308만원의 행위료가 발생했지만 18억9563억원의 원가보상을 받아 오히려 –1742만원으로 집계됐다. 타 계열보다 약 10%p 원가보전율이 낮아 손실을 본 것이다.

이 같은 결과는 중증환자를 다루는 외과계는 비포괄 비용이 늘어나 손실을 초래하고 있다는 뜻으로 해석된다.

김 팀장은 “지난해 일산병원 급여행위수익의 원가 보전율은 83.5%로 손실의 주요 원인이 됐다. 수가유형 중 특히 수술마취, 기본병실료, 진찰료 등의 보전율이 매우 낮은 것이 큰 이유”라고 밝혔다.

즉, 건강보험 및 행위수가 유형에서 초래된 원가보전율의 불균형이 신포괄지불제도에 반영돼 진료 부문에 따른 원가보전율의 불균형이 나타났다는 것이다.

김 팀장은 “비포괄 진료비와 포괄진료비의 완전한 분리가 필요한 상태”라며 “비포괄의 20%를 포괄하는 모형은 포괄부문 진료비의 지불정확도 저해 요인으로 파악된다”고 설명했다.

또 ‘단가 10만원 이상의 행위, 약제, 치료재료 비포괄’ 기준도 사례 당 총 발생금액과 단가가 일관되는 않는 방향을 보이고 있어 항목별(ex. 항암제)로 변경이 필요하다는 것이다.

김 팀장은 “향후 신포괄수가 확대를 감안해 원가에 근거한 수가체계를 만들어야 한다”고 거듭 강조했다.

이를 위해 현재 기본수가 산출기관에 지방의료원의 진료행태를 반영할 수 있는 기관을 추가로 선정하고, 전체 시범사업기관에 기관별 조정계수를 적용해야 한다는 설명이다.

기본수가 산출병원 확대를 위해서 대형병원의 원가자료 확보는 필수적이므로 이를 분석하기 위한 체계적 시스템 구축이 필요하다고 강조했다.

"원가 기반 관리체계 ‘정보화’ 가산 신설돼야"

이날 발제와 토론에 참여한 서울대학교 의료관리학교실 김윤 교수는 원가 기반 관리체계를 구축하기 위한 방안으로 정보화 가산을 신설해야 한다는 주장을 펼쳤다.

현행 신포괄수가제는 원가보전이 되지 않아 공급자 손실을 초래하고 있기 때문에 이를 명확히 분석하기 위한 정보화 분야에 가산이 필요하다는 것.

김 교수는 “정보화 가산이 신설되면 원가를 파악하는 근거를 확보할 수 있을 뿐만 아니라 환자 분류 정확성(진단, 수술명), 약물 안전관리 등 효율성이 향상될 것”이라고 내다봤다.

또한 환자중심의 진료로 유도하기 위해 ‘의료 질’ 가산의 중요성에 대해서도 의견을 피력했다.

이는 과소진료나 조기퇴원을 예방하기 위한 방안으로 모색돼야 하며, 미국 HCAHPS의 입원환자경험 평가 등을 참고해 제도를 개편해야 한다는 주장이다.

기존 입원 적정성 평가지표에 경증질환 관련 추가 개발해 적용한다면, 효과적이고 안전한 진료를 유도할 수 있다는 분석이다.

이와 함께 행위, 약제∙치료재료를 구분해 비포괄 영역의 보상체계를 개편해야 한다는 의견도 제시됐다.

김 교수는 “비포괄로 분류된 항목에서 행위는 100%를 모두 보상하고, 약제나 치료재료는 80%만 보상하는 방안이 고려돼야 한다”고 언급했다.

현행 ‘모두 80% 보상’ 모델에서 보다 구체화된 보상안이 마련된다면, 의료 서비스에 대한 합당한 보상이 이뤄지면서도, 약제나 치료재료의 과다 이용을 방지하게 될 것이라는 주장이다.

	박근빈기자 ray@dailymedi.com