신포괄수가, 기대는 사라지고 우려만?

시범사업서 행위별 단점 답습…’합리적 보상체계’ 필요성 제기

행위별수가제와 7개 질병군 포괄수가제의 장점만을 살려 개발된 ‘신포괄수가제’가 시범사업에서 여러 문제점을 노출하며 당초 기대에 미치지 못하고 있는 것으로 나타났다.

지난 12일 오후 2시 국민건강보험공단 일산병원 대강당에서 개최된 ‘신포괄수가 지불제도 심포지엄’에서 현행 신포괄수가 모형은 행위별 및 포괄수가제도의 장점이 나타나기보다는 오히려 단점이 부각되고 있다는 지적이 다수 제기됐다.

신포괄수가제는 기본진료는 포괄수가로 묶고, 의사가 제공하는 수술ㆍ시술 및 고가의 의료서비스 등은 행위별수가로 별도 보상하는 진료비 지불제도로, 포괄수가제의 장점(의료자원의 효율적 사용)과 행위별수가제의 장점(적극적 의료서비스 제공)을 살려 설계됐다.

신포괄수가 시범사업은 행위별수가제가 의료비 통제기전으로 더 이상 적합하지 않다는 지적과, 모든 입원환자에게 적용 가능한 포괄수가제 모형 개발 필요성이 제기돼 추진됐다.

지난 2009년 4월 일산병원에서 처음 실시됐으며, 현재 일산병원과 국립중앙의료원, 지역거점 공공병원 39개소 등 총 41개 기관에서 553개 질병군을 대상으로 확대 시행되고 있다.

이날 건강보험심사평가원 이태숙 포괄수가개발부장은 신포괄수가 시범사업의 성과로 ▲전체 입원환자에 적용 가능성 확인 ▲보장성 강화 효과 ▲입원 진료비 증가속도 둔화 가능성 확인 등을 제시했다.

보완이 필요한 부분으로는 ▲민간병원까지 확대 적용(다양한 진료행태ㆍ종별ㆍ환자군에 적용 후 평가 필요) ▲신포괄수가 모형의 지속적 보안(기본수가 산출기관 확대, 조정계수ㆍ인센티브 항목 개발 등) ▲비급여 항목의 분류 표준화 ▲질병코딩 원칙 수립 ▲원가기반의 기본수가 산출 연구 필요(장기적) 등을 지목했다.

신포괄수가 모형 개선연구 결과를 발표한 서울대의대 의료관리학교실 김윤 교수는 포괄영역 재설정 및 조정계수 개선, 정책가산 체계 개선 등의 필요성을 언급했다.

김 교수는 특히, “현재 비포괄 영역(행위별수가 보상 부분)의 보상수준을 개선할 필요가 있다.”라며, “현재 80%(나머지 20%는 포괄수가 포함)의 보상이 이뤄지고 있는 행위ㆍ약제ㆍ치료재료 중 행위(의사 서비스)에 대해서는 100% 행위별수가 보상이 이뤄져야 한다고 본다.”라고 말했다.

이어 “이를 통해 행위에 대한 적절한 보상이 가능해지고, 약제ㆍ치료재료의 경우 과잉제공 방지가 가능할 것으로 생각한다.”라고 덧붙였다.

일산병원 김선희 보험심사팀장은 ‘신포괄수가 시범사업 운영을 통해서 본 현안과 개선방향’을 주제로 발표했다.

김 팀장은 “비포괄 진료비의 80%만 보상(비포괄 진료비의 20%는 포괄수가 포함)하는 방식은 외과계, 특히 중증도가 높은 환자의 보상수준을 낮추고 있으며, 10만원 이상 별도보상 기준은 객관성과 타당성이 부족한 것으로 나타났다.”라고 말했다.

이어 “현재 시범사업 모형은 진료비 변이가 크고 예측이 곤란하며, 동반질환 또는 합병증을 보상하기 위한 중증도 결정방식이 모호하다.”라고 덧붙였다.

아울러, “행위별수가제와 포괄수가제가 혼재돼 있어 행정업무 부담이 가중되고 있는 실정이다.”라며, 행위별 및 포괄지불제도의 장점보다는 단점이 부각되고 있음을 강조했다.

이어진 토론시간에는 건보공단 현재룡 급여보장실장, 서기현 심평원 상근심사위원, 이해종 보건행정학회 회장, 연세의대 박은철 교수, 충북의대 강길원 교수, 대한병원협회 정영호 정책위원장이 참석했으며, 한양대학교 경제학부 사공진 교수가 좌장을 맡았다.

이날 토론자들은 이구동성으로 현 신포괄수가 시범사업 모델에 대대적인 개선이 필요하다고 주장했다. 특히, 병원 원가자료에 근거한 합리적인 보상체계 마련이 절실하다고 강조했다.

건보공단 현재룡 급여보장실장은 “신포괄수가 모형 자체가 행위별수가제를 기반으로 하고 있다.”라며, “이로 인해 상대가치점수의 불균형으로 인해 발생하는 행위별수가제의 문제가 신포괄수가 시범사업에도 고스란히 나타나고 있다.”라고 말했다.

이어 “행위별수가제를 계속 반영하기보다는 시범사업 참여기관의 원가자료를 토대로 의료기관과 환자 모두에게 좋은 수가체계를 만들어야 한다.”라며, “결국 보상체계가 합리적으로 개선돼야 한다.”라고 덧붙였다.

심평원 서기현 상근심사위원 역시, “신포괄수가는 행위를 극복해야 하는데 그대로 유지되고 있다.”라며, “의료행위에 대한 적절한 보상이 필요하며 이를 위해서는 원가자료 구축이 필요하다.”라고 말했다.

이해종 한국보건행정학회 회장은 “비용절감 및 의료기관 청구 간소화 등을 위해 마련된 신포괄수가 지불모형이 당초 기대에 미치지 못하고 있다.”라며, “참여 의료기관에 명쾌하게 보상하고 시작하는 것이 문제를 해결하는 길이 될 수 있다.”라고 밝혔다.

연세의대 박은철 교수는 “지불제도는 합리성을 기반으로 해야 한다.”라며, “원가가 반영된 적절한 보상 없이 제도를 만들면 결국 왜곡될 수밖에 없다.”라고 주장했다.

지난 2008년 신포괄수가 모형을 제안한 충북의대 강길원 교수는 “코딩문제, 청구 복잡성 등 여러 보완해야 할 점은 있지만 포괄수가제도가 전체 입원환자에 적용 가능하다는 것이 시범사업의 가장 큰 성과다.”라고 말했다.

단, “이제 그 다음 단계를 가야 한다.”라며, “개인적으로 현 모형에 대한 시범사업은 더 이상 지속할 명분이 없다고 본다. 전혀 새로운 모형에 대한 새로운 시범사업을 하거나 아예 사업을 접어야 하는 단계라고 생각한다.”라고 덧붙였다.

아울러, “정부가 보다 혁신적인 모델을 만들어 과감하게 시험해야 할 때다.”라며, “원가에 기반한 신포괄수가를 만들어 2단계 시범사업을 해야 한다.”라고 주장했다.

마지막 토론자로 나선 정영호 대한병원협회 정책위원장은 “합리적인 보상이 이뤄지지 않아 행위를 늘려야 하는 악순환이 반복되는 행위별수가제도의 단점이 신포괄수가 시범사업에서도 나타나고 있다.”라고 지적했다.

이어 “원가보상은 하지 않으면서 진료비를 억제하는 수단으로 활용될 수 있다는 우려도 나오고 있다.”라며, “정부가 합리적인 보상이 가능한 지불제도라는 신뢰와 확신을 준다면 병원들도 흔쾌히 원가자료 제공에 협조할 것으로 생각한다.”라고 덧붙였다.

한편, 이날 심포지엄에는 대한의사협회 추무진 회장과 대한병원협회 박상근 회장이 참석해 신포괄수가 지불제도 시범사업 운영 상황을 살펴보고 각계의 의견을 청취했다.

조성우 기자  aucuso1@naver.com