얼마전 올린 글에 어느 선생님께서 질문글을 올리셔서
neuro 환자 assessment tool 과 Bi pap 사용에 대해 글을 올려봅니다.
일단 (따분하지만) 환자의 brain 구조부터 한번 훑어봐야겠네요. 
  
뇌의 structure입니다.
대충 뇌 앞쪽이, 왼쪽 오른쪽, 그리고 뒷쪽이 어떤 기능을 담당하고 있는지 알 수 있죠. 
 
뇌의 CMS structure입니다.
이 두 개의 structure를 잘 이해하시면 환자의 infarction이나 emobli 의 위치에 따라 
어떤 증상과 deficits이 나타날 수 있는지 예측도 할 수 있고, 
환자의 증상 변화를 보면서 환자가 나빠지지는 않는지, 다른 new infarct이 있는건 아닌지,
brain swelling같은 2차적 문제가 있지는 않는지 예측도 가능하지요.
 

다음은 Neuro assessment 및 documentation에 필요한 용어들입니다.
저 개인적으로는 한국에서 5년 5개월을 일하면서 이렇게 detail한 정도로 
assess하고 document한 적이 없는데요. 
환자 이름을 부르고, 반응하는지 아닌지, 어떻게 반응하는지,
내 손을 쥐어보세요 (Can you sqeeze my hand?)
눈을 감았다 떠보세요. (Can you close your eyes for me? now open your eyes?)
등등의 simple commands를 통해 환자가 follow commands하는지를 살펴보아 
그 환자의 전반적인 LOC(level of consciousness) 를 assess합니다.


Lethargic 까지는 이해하실테고요. 환자가 Obtunded (옵툰디드) 수준이 되면
환자를 흔들어 깨우거나 가슴,손톱을 눌러줬을 때 환자가 깨서 흐느적대는 정도입니다.
Stupor는 syringe같은 걸로 손톱을 세게 눌러주었을 때 잠깐 깨었다 다시 잠드는 수준이 되겠고요.
Neuro change로 인해 환자의 LOC가 이렇게 변할 수 있고,
약이나 CO2 elevation 으로 인해 LOC가 변할 수도 있습니다.
그래서 좀 더 세밀한 assessment tool을 추가로 사용해야 하지요.

 
많이들 알고 계시는 GCS(Glascow coma scale) 입니다.
총점이 3~15점이네요. 세 개 부분에서 반응이 없을 경우 가장 낮은 점수가 3입니다.
어느 병원에서인가.....neuro 관련 시험을 보는데 
GCS 최하점이 몇 점인가 하는 question을 본 적이 있네요. :)
이 GCS가 8점 이하가 되면 보통 환자는 거의 obtunded에서 stupor 수준입니다.
8점 이하가 되면 가장 중요한 nursing 중 하나가 airway protection이지요.
환자가 accessory muscle을 쓰며 숨을 쉰다던지, 
gasping같은 dyspnea가 있는지 잘 살펴보아야 합니다.
그래서 필요하다면 Bi pap을 달던지 intubation을 해야 하지요. 
 
  
 
여기서 어느 선생님께서 질문을 던져주셨어요.
GCS가 낮고 stupor 에 가까운 환자인데 왜 intubation을 하지 않고 
Bi pap을 달았느냐고요.
그때 그 상황이 환자가 obtunded에서 stupor에 가깝고 GCS가 낮았음에도 불구하고
spontaneous breathing이 있었고 dyspnea가 심하지 않았던 점입니다.
fluid overload로 인한 dyspnea가 의심되는 상황이였고 
pleural effusion이 있었기에 일찌기 Lasix를 주었고요. 
Lasix와 Bi pap만으로도 환자의 respiratory distress가 교정될꺼라 생각해 
그렇게 치료를 했었습니다. 그리고 환자는 나아졌고요.
만일 Lasix와 Bi pap을 썼음에도 불구하고 환자의 ABG에서 Ph가 떨어졌다면
바로 intubate을 했을 겁니다. 
intubation은 최후의 방법이지요.
환자의 airway를 보호하고 proper oxygenation을 위한 방법이긴 해도 
intubation 자체가 aspiration이라던지, VAP(ventilation associated pneumonia)같은 
다른 문제들을 또 일으킬 수 있기 때문에 정말 Intubation이 필요한 환자가 아니면 안 합니다.
이쯤에서 환자의 stroke이나 Hemorrhage가 어느 부분인지도 확인해보는게 좋지요.
저 개인적으로 infarc이나 Hrr이 respiratory center가 있는 
Midbrain, pons에 가까운 쪽이라면 아마 의사에게 intubate을 권했을테고요. 
제가 이미 그 환자를 맡기 전에 그 환자가 intubate 상황이였겠다는 생각도 해봅니다. 
respiratory center가 침범당하지 않은 stroke의 환자는 
muscle function도 떨어지기 때문에 호흡이 shallow 한 경우가 많습니다.
그로 인한 atelectasis, pneumonia의 발생위험이 높아지는 거구요.
그러니 위의 환자의 경우 Bi pap이 그때 당시 가장 적합한 treatment이 아니였나 싶어요.
 
  
 
 
다음은 Youtube에서 찾은 Bi pap 강의입니다.
 
http://www.youtube.com/watch?v=A-SlO2dU8Og
 
 
강의자가 RT(respirator therapist)인 것 같은데 강의가 아주 훌륭합니다.
25분짜리입니다만..... 영어가 불편하신 분들은 20분에서 23분 사이에 나오는 
Bi pap 마스크와 Bi pap machine만 봐두시는 것도 나쁘지 않을 것 같습니다.
영상 오른쪽으로 보면 좀 더 짧은 Bi pap 관련 영상들이 많으니 보시면서 
아. 이런것들이 있구나 하고 감 잡으시는 것도 좋을 것 같네요. 
 
 
Bi pap에 대해 좀 더 설명을 달자면,
저 개인적으로는 이 Bi pap이라 걸 한국에서 본 적이 없습니다.
한국에서 마지막으로 일한게 2005년 10월인데요. 
하도 오래전인지라 그 사이 한국에도 Bi pap이 도입됐을지도 모르겠네요.
Bi pap은 Bilevel positive airway pressure의 준말입니다. 
respiratory failure, pneumonia(PNA), COPD, pleural effusion, asthma같은 문제로
호흡이 힘든 환자들에게 pressure support를 주어 환자의 호흡을 돕는 기계입니다.
intubate만 안 했다 뿐이지 ventilation mode를 갖추었달까요.
맡은 환자가 Bi pap을 달고 있으면 bi pap setting에 대해 인계를 줍니다.
 
 
"Respiratory-wise, She is been on Bi pap since 2 AM 
(환자는 2시 이후로 bi pap을 달고 있어요.)
 
Setting is 10/5 at 40%. Satting has been above 95%.
(10/5 Fio2 40%로 세팅되어있고, O2 Sat은 95% 이상입니다.)
 
Last ABG shows ph 7.32 and PCO2 45 at 3 AM.
(마지막으로 한 ABG 결과 ph는 7.32, PCO2는 45입니다.)
 
We will do another ABG in 8 AM again."
(아침 8시에 한번더 ABG를 할 예정이고요.)
 
 
여기서 Bi pap setting 10/5 @ 40%는 "Ten over five at forty percent" 
또는 "Ten over five at FiO2 40%"라고 읽습니다. 
여기서 10은 inspiratory positive airway pressure(IPAP)를 말하고요.
5는 expiratory positive airway pressure(EPAP)를 말합니다.
환자가 숨을 들이마실 때와 내쉴 때 모두 기계는 high pressure로 
O2를 밀어넣는다는 뜻입니다.
10 - 5 = 5 해서 이 5라는 숫자는 pressure support가 되는 거구요.
호흡부전으로 인해 숨을 제대로 못 쉬어 lung이 fully expand를 못할 경우
폐의 alveoli(폐포?)와 vessel과의 간격이 멀어지면서 gas exchange가 안되죠.
이때 이 pressure support는 이 간격을 좁혀 O2와 CO2의 exchange를 돕습니다.
만일 Bi pap을 달았는데도 환자의 CO2가 높아진다면 
IPAP를 높여 pressure support를 높입니다. 
아니다 싶으면 intubation으로 가지요. 
 
  
intubation을 안 하면서 ventilation 효과를 내는 기계. 참 멋집니다.
개인적으로 제 아버지가 lung cancer로 제가 일하던 병원에서 돌아가셨는데요.
마지막까지 Non rebreather mask를 달고 계셨습니다.
Bi pap이란게 없었으니 그 전 단계인 Non rebreather mask를 달고 계셨던 거죠.
제가 이미 DNR에 사인을 한 상태였기에 intubation을 하진 않았습니다.
아마 병원에 Bi pap이 있었다면 그 기계를 달고 며칠 좀 더 버티셨을지두요.
DNR 상태니 그 하루 이틀 버티는게 아버지에겐 고통이였을테고,
Bi pap의 그 high pressure 조차도 견디기 힘드셨을테지만요.
Non breather mask는 FiO2 100%로 고농도의 산소를 주입할 뿐
Bi pap과는 달리 pressure support가 없기 때문에 환자의 호흡이 너무 
shallow할 경우 CO2 배출에 도움이 되질 않습니다. 참고하시고요.
  
 
Bi pap에 대해 좀 더 얘기하자면.
Bi pap의 pressure가 굉장히 high 하기 때문에 대부분의 환자들이 
agitate 되기 마련입니다. 불편해하고 refuse하기도 합니다.
그래서 추가로 Ativan같은 sedation med을 추가 받아 주는 경우가 많죠.
원내 교육때 모두들 돌아가면서 Bi pap mask를 써봤는데요.
그 high pressure 때문에 모두들 1~2초 버티지도 못하고 얼굴에서 
마스크를 떼버릴 정도였습니다. 
그렇게 pressure가 세기에 aspiration 위험이 있는 환자에겐 권하지 않습니다.
aspiration 되었던 게 pressure로 인해 lung 깊숙히 더 들어가버릴테고요.
respiratory arrest 환자에게도 쓰지 않습니다. 앞서 말씀드렸다시피 
spontaneous breathing이 있어야 Bi pap을 쓸 수 있습니다. 
더불어 restraints을 쓰고 있는 환자에게 쓰지 않습니다. 
필요시 의사에게 sitter 처방을 받습니다. 
Bi pap을 쓰던 중 환자가 vomit을 할 경우 pressure로 인해 
바로 aspiration 이 될 수 있기 때문입니다.
 
 
  
Bi pap 이야기는 이 정도로 하고요.
다시 Neuro assessment tool 이야기로 돌아가,
앞서 말씀드린 LOC 정도, 그리고 GCS 에 더불어 
NIH stroke scale이라는 assessment tool이 있습니다.
제가 따로 nursing story에 글을 올려 이 certification 딸 것을 권하기도 했는데요.
언젠가....타병원 공고를 보다보니 몇몇 병원들은 
이 NIH certification을 채용기준/자격으로 명시해놓기도 했더군요.
NIH는 american heart association에서 제공하는 assessment tool입니다.
 
 http://learn.heart.org/ihtml/application/student/interface.heart2/nihss.html
 
 
참고하시라고 링크 한번 더 걸어보아요.
꽤 긴 시간 투자해 꼼꼼이 체크해가며 들어야 하는 수업이지만,
stroke (stroke, ICH, SAH 포함) 환자 care에 아주 필수적인 assessment tool입니다.
제가 일하는 병원에서는 stroke 환자가 발생할 경우 
이 NIH scoring을 적어도 매 shift마다, 또는 환자 상태 변화 때마다 챠팅을 해주어야 합니다.
score가 낮을 수록 좋은 거구요. 
보통 22 정도 이상 넘어가면 obtunded, stupor에 가깝다고 봅니다.
그리고 score 가 3이상 정도 차이가 나는 neuro change가 보일 경우 
의사에게 notify를 하고 필요시 CT brain 처방을 받기도 합니다.
 
 
 
 
제가 아는 범위안에서 나름 설명을 풀어봤습니다.
도움이 되셨다면 좋겠고요. 
설명에 이상이 있다면 주저없이 또 댓글 달아주십시요.
저도 요즘 배우는 과정이라 부족한 점이 많습니다. :)