한국에서 일할 땐 늘 16명 이상 환자를 보곤 했다.
내가 일했던 곳은 간호사 두 명이 33명 환자를 봤는데,
여느 곳이나 그랬듯 나이 많은 senior 간호사는 차지 업무 보느라
간호사실에서 떠날 수가 없었고 (한국이나 미국이나 5분 단위로 전화오는 건 마찬가지)
나이 어린 acting 간호사는 33명의 간호업무를 담당해야 했다.
그래서 사실 A팀, B팀 나눴어도 실제 보는 환자는 33명이였다.
미국에서는 팀 구분이 명확하다.
부서마다 ratio에 차이가 있는데,
현재 내가 일하는 Step down unit (이하 SDU : 준중환자실)의 경우
받을 수 있는 환자는 무조건 3명이다.
이렇게 ratio에 차이가 나다보니 한국과 미국에서의 간호업무에도 차이가 많이 난다.
특히 assessment 경우는 한국에서 많이 하는게 아니다보니
한국이나 기타 asia에서 일하러 오는 경우 이 assessment에 약하다는 평가가 있곤 했다.
  

이 곳은 어느 부서던지간에 환자 한명 assessment는 그야말로 head to toe다.
머리끝에서 발끝까지 모두 다 살펴봐야 한다.
처음 환자를 만나면
"Hi, my name is Mindy. I'm gonna be your nurse tonight. How are ya?"부터 시작.
침대 바로 옆에 붙어있는 white board 란에 내 이름을 적고, 조무사 이름도 적고,
또 환자가 필요에 따라 우리를 호출할 수 있도록 전화번호도 적는다.
(물론 환자가 방안에서 리모트 컨트롤에 있는 빨간 버튼을 누르면 자동으로 내 전화기가 울리긴 하지만)
그럼 환자가 기분 어떠네 좋네 안 좋네, 힘드네 부터 시작 이런저런 말을 꺼낸다.
응급처치에도 ABC가 있듯이 assessment에도 ABC가 있다.
그래서 나는 breathing부터 assess를 한다.
"How's your breathing? Any trouble breathing? I'm gonna check your lung sounds."
그리곤 청진기로 가슴 양쪽 위(upper), 중간(middle), 아래(base)에서 호흡소리를 모두 확인한다.
이때 심음도 같이 측정한다.
그 다음 circulation을 확인.
지금 일하는 부서의 경우 모든 환자 머리맡에 vital signs 및 heart rhythm을 모니터링하는 기계가 있어,
늘 이 Vital signs과 heart rhythm을 확인한다.
양쪽 손발의 pulse가 정상인지 확인하고,
edematous change가 있는지 있으면 edema가 어느 정도인지도 측정하고,
만일 bed sore의 위험이 있다면 엉덩이 밑에 mepilex(스폰지 형태의 dressing으로
삼출물이 나오는 상처나 stage 1~2 bed sore에 주로 쓰인다.) 붙여주던지
양쪽 heel을 들어올릴 수 있게 heel boots를 신긴다.
  

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더불어 DVT 위험이 있는 환자면 SCD(sequential compression device)라는 것도 신겨준다.
그리고 수술 환자의 경우는 수술 부위도 살펴본다.
눌러도보고 필요시 냄새도 맡아보고, dressing도 벗겨서 수술부위가 어떻게 됐는지,
감염의 증상은 없는지도 살펴보고, 필요시에 dressing 도 바꿔준다.
한국에선 dressing change가 모두 인턴잡이였기에 매일 dressing set을 만들어놓으면
인턴이던 레지던트 1년차가 와서 드레싱을 하곤 했는데 (심지어 PEG tue, tracheostomy 환자 dressing까지)
이곳에선 수술 후 첫 dressing change나 특별 케이스를 제외하고는 모든 dressing change는 간호사 job이다.
만일 수술 부위가 부어있다던지, 삼출물(drainage)이 나온다던지, redness가 있다던지 해
감염 우려가 있다면 필요시 culture sample을 받고 의사에게 따로 notify한 후에
wound culture를 내려보내기도 한다.
 

이 dressing의 수준에 대해 좀 더 얘기하자면....
가끔 abdominal surgery 후 감염이 되어 sepsis로 치료받는 환자도 생기곤 하는데,
이런 환자들의 경우 wet gauze를 배 안에 packing하는 dressing change가 필요.
dressing change에만 보통 20~30분이 걸린다.
절개부위도 엄청나게 크고, 그 안으로 생긴 pus를 닦아내고 젖은 gauze를 안에 밀어넣어 pack하고
그 위로 또 dressing을 덥는.... 한국에선 그야말로 "이걸 내가 어떻게 해."하는 dressing change가
여기선 모두 간호사 몫이다.
더불어 가끔 JP나 hemovac을 remove하는 일도 주어진다.
그러니 여기 오면 wound care도 다시 공부해야 한다.
 

다시 assessment으로 돌아가 수술후 환자의 경우 가끔 JP나 hemovac, G-tube, J-tue등을 달고 오는 경우도 있다.
나오는 drainage의 양은 어느정도인지, 색은 또 어떤지, 필요시 bag들을 다 비워주고 체크한다.
그렇게 수술부위를 살펴보고 나면 뱃소리는 또 어떤지 체크한다.
"Let me check your bowel sounds. Did you have a bowel movement today? How was it like?"
bowel sounds를 체크하고 passing gas는 했는지, 혹시 diarrhea를 하진 않았는지, 피가 섞여 나오진 않는지
constipation이 되진 않았는지 bowel obstruction이 의심되진 않는지도 확인한다.
이 곳 환자들 대부분은 통증약으로 morphine이나 hydromorphone(Dilaudid)라는 마약류를 맞는데,
이 약들의 주 side effect 중 하나가 Ileus다.
그러니 통증약을 자주 맞는 수술 환자, 특히 abdominal surgery 환자들은
bowel sounds를 잘 체크해서 passing gas 하도록, making bowel movement하도록 도와주고,
ileus가 의심될 경우 필요시 의사에게 notify하고 NG tube를 껴주기도 한다.
 

Neurologic change도 있는지 살펴본다.
당뇨 환자나 circulation이 좋지 않은 환자의 경우 사지로 저림 증상이라던지 신경이 둔한 경우가 많다.
그 신경이 어느정도로 둔한지도 살펴보고, 기타 tremor라던지 weakness가 있는지도 살펴본다.
stroke으로 들어오는 환자들은 특별히 이 부분에 더 중점을 두어 assessment를 한다.
short term/ long term memory 도 체크하고,
말을 잘 따라하는지 어떤 aphasia가 있는지도 체크하고,
간단히 swallow evaluation을 해줄 수도 있고, 양쪽 사지를 움직이는지,
어느정도로 움직이고 어느정도로 느낄 수 있는지, Neuro에 관련된 모든것들을 체크한다.
이 부분에 대해서는 american heart association에서 만든 NIH stroke scale이란 프로그램을 권하고 싶다.
4시간짜리 공짜 온라인 프로그램인데 이 프로그램을 이수하고 나면 stroke 환자 어떻게 assess해야 하는지 감이 잡힌다.
 

IV site은 어떤지도 봐준다.
부어있다던지 pain이 있다면 당장 바꿔주고
central line을 갖고 있는 경우 dressing은 깨끗한지, suture line은 intact한지도 보고
필요시 dressing change도 해준다.
그리고 마지막이 skin part assessment.
여기는 정말 뚱뚱한 환자들이 많다.
너무 뚱뚱해 침대 위에서 스스로 체위변경도 못할 정도로, 그래서 적어도 두 명 이상 달려들어
position change를 해줘야 하는 그런 환자들이 정말 많다.
그런 환자들 가슴이나 배, 허벅지 접치는 부분을 열어(!) 보면 대부분이
moistured dermatitis를 갖고 있어 늘 닦아주고 파우더나 로션을 발라주어야 한다.
노인 환자의 경우 skin이 약해서 잘 찢어지고 멍도 잘 들고, 부어오르고,
특히나 bed sore가 너무 쉽게 생기기 때문에 팔다리, 엉덩이밑을 아주 잘 살펴보고,
2시간마다 position change를 해주어야 한다.
그리고 기타, 소변은 잘 보는지, 색은 어떤지,
foley를 갖고 있다면 소변색은 어떤지, 양은 어떤지도 봐준다.
 

그렇게 살펴보고 나면 환자 한 명 assessment가 끝나고
아주 simple한 case의 경우 5분이면 끝나기도 하지만,
대부분이 10분 이상 소요, 길게는 30분 넘게 걸리기도 한다.
그러다보니 보는 환자가 기껏해야(!) 3명이지만 assessment하고 약주고 하다보면
2시간은 후딱 지나간다.
그 다음은 이 모든 것들을 컴퓨터에 charting을 해야 한다.
지금은 한국의 charting system이 어떤지 모르겠지만
7여년 전 한국에선 nursing document에 그냥 죽~ 적어내려갔던 것 같다.
이 곳에선 내가 눈으로 보고 냄새 맡고, 만져본 모든 것들을 일일이 하나하나 다 기록해야 한다.
그렇게 클릭클릭하며 기익해야 하는 것들만 정말 몇 십가지.
예를 들어 dressing 관련 document를 할 경우,
상처가 어디에 있는지, 어떤 드레싱으로 덮혀 있는지,
드레싱에 drainage가 묻어있었는지, 얼마나 묻어있었는지, 색은 어떤지
necrosis 기미는 있는지, 드레싱을 바꿔준 경우 어떤 드레싱으로 바꿔줬는지,
환자 반응은 어땠는지,..... 이 모든 것들을 다 기입해주어야 한다.
Breathing 에 관련한 document는
환자가 힘들어하는지, 얼마나 힘들어하는지,
산소는 얼마나/어떤 기구를 통해 들어가고 (Nasal cannular, simple mask, high flow, bi pap.... 등등)
lung sounds는 각 엽(lobe)에서 어떻게 들리는지, wheezing이나 crackles은 없는지,
기침은 하는지 안 하는지, 기침을 하면 기침 양상은 어떠한지, 환자 현재 position은 어떠한지를 포함한다.
그러다보니 assessment에 이은 document도 시간이 엄청 들기 마련이다.
 

그래서 미국 와 다시 일하는 한국간호사로서는
한국에서 많이 해보지 못했던 assessment에 대해 다시 공부를 해야 한다.
youtube에 보면 신체 사정에 관련한 좋은 동영상들이 많이 올라와있으니
nursing assessment으로 검색해 봐두면 좋은 참고가 될 것 같다.