건강보험 신규사업, 그땐 왜 몰랐을까

심평원 연구소, 사업 설계 시 의료계 수용성 제고 필요성 강조

심평원 원주 신사옥

건강보험심사평가원 심사평가연구소(소장 이윤태)가 건강보험 사업이나 제도를 설계하고 추진할 때 의료공급자의 수용가능성을 향상시키기 위한 노력을 기울여야 한다고 강조해 주목된다.

심평원 연구소는 최근 공개된 ‘의과 의원의 외래 진료 질 담보 및 비용 관리를 위한 진찰료 수가모형 보고서’를 통해, 건강보험 신규사업 실행 사례를 검토하고 새로운 사업 설계 및 추진 시 고려해야 할 사항들을 도출했다.

이번 보고서는 ▲만성질환관리제 ▲지역사회 일차의료 시범사업 ▲달빛 어린이병원 사업 ▲금연치료 지원사업 ▲신포괄수가 시범사업 ▲포괄간호 시범사업 ▲진료과목군 진찰료 차등제도(폐지사업) ▲진찰인원별 진찰료 차등수가제(폐지사업) ▲호스피탈리스트사업(민간사업) 등의 사례를 검토했다.

연구진은 만성질환관리제와 관련해, “사업모형에 의료제공자의 역할이 반영되지 않을 경우 사업모형을 계획대로 실행하는 것이 쉽지 않은 것으로 나타났다.”라고 밝혔다.

일차의료 시범사업에 대해서는 “기존 사업모형에 대한 수정 및 보완을 통해 의료제공자의 수용가능성을 향상시켜야 한다는 점과, 행위량 증가에 제한이 있는 수가기준 모형 설계 시에는 신중한 접근이 필요하다는 점을 확인했다.”라고 설명했다.

연구진은 또, 달빛어린이병원 사업에 대해 “신규 수가모형 설계 및 운영 시 사업 참여자뿐만 아니라 사업 미참여자의 의견 검토도 필요한 것으로 나타났다.”라고 평가했다.

신포괄수가 시범사업에 대해서는 “사업 성과를 확인해야 하고, 사업 모형을 정립하기 위해서는 지속적인 노력이 필요하다는 점을 확인했다.”라고 밝혔다.

진료과목군 진찰료 차등제와 진찰인원별 진찰료 차등수가제의 경우, “수가모형 설계 시 진료과목간 차별적인 접근에 신중할 필요가 있으며, 수가기준에 대해 의원과 병원의 반응에 차이가 있음을 고려할 필요가 있는 것으로 나타났다.”라고 분석했다.

또, “진료과목별 또는 종별 형평성 문제가 발생할 수 있는 수가모형 설계 시에는 보다 신중한 접근이 필요하다는 점을 확인했다.”라고 덧붙였다.

연구진은 “이번 사례검토를 통해, 신규사업이 성공적으로 도입되거나 유지되기 위해서는 신규 사업모형을 의료제공자가 수용할 수 있어야 하고, 사업에 참여하는 의료제공자뿐만 아니라 사업에 참여하지 않는 의료제공자의 의견도 중요한 것으로 나타났다.”라고 밝혔다.

이어 “의료제공자의 수용성이 낮거나 확보되지 않은 사업은 도입되더라도 폐지되거나, 도입과정에서 핵심적으로 논의된 사업내용이 축소 또는 배제되거나, 사업 확대 시 추가적인 검토가 필요했다.”라고 덧붙였다.

아울러, “해당 사업들이 의료제공자의 수용가능성이 낮았던 이유에는 진료과목 차별 발생, 수가 감소, 사업모형에 의료제공자 배제, 사업 미참여로 인한 손실 우려, 진료량 제한 등이 있었다.”라고 설명했다.

연구진은 또, “의료제공자의 수용가능성을 향상시키고 사업을 성공적으로 정착시키기 위해서는 모형을 지속적으로 수정ㆍ보완하는 작업이 중요하다는 점을 확인했다.”라고 밝혔다.

이어 “의료제공자의 수용가능성이 높은 사업모형을 갖고 있더라도 환자들의 실질적인 수요가 낮은 의료서비스를 제공하는 사업은 사업을 정착시키는 것이 어렵다는 점도 확인했다.”라고 덧붙였다.

민간 중심의 시범사업인 호스피탈리스트 제도의 경우, “의료제공자간 공감대가 충분히 형성되는 경우, 개략적인 사업모형만을 가지고도 시범사업이 진행될 수 있다는 점을 확인했다.”라고 밝혔다.

연구진은 “신규 진찰료 수가기준 모형 설계 시에는 의료제공자의 수용가능성을 낮추는 요인은 최대한 배제하거나 효과적으로 다루면서, 사업목적을 달성할 수 있는 사업모형을 개발하고 지속적으로 수용ㆍ보완할 필요가 있다.”라고 강조했다.

한편, 연구진은 이번 보고서에서 충분한 진찰시간이 환사와 의사의 관계, 진찰의 질, 환자의 건강수준 향상에 필수적인 요인이라고 가정했다.

또, 진찰시간을 일차의료 의사가 갖고 있는 가장 중요한 자원으로 간주해 이에 대한 정당한 보상이 필요하다는 관점에서 수가정책을 제시했다.

조성우 기자  aucuso1@naver.com