미국에 건너온지 3년째고 일 시작한지는 1년이 조금 넘었다. 그 사이 많은 것들이 변했고, 나 역시도 많이 변했다. TOEFL overall 점수를 받고 넘어왔음에도 불구하고 "Could you introduce youself to us, please?" 라는 질문에 "My name is Mindy. I'm from Korea. I was a nurse."라는 답변밖에 하지 못했던 나였는데.... 이렇게 이른 아침 일어나 커피 마시며 병원에서의 경험을 글로 써내려가는 스스로가 대견하다.
잘 버텼다. 신민정.

 
병원 이야기로 돌아와, 요며칠 근무를 하는 중에 Dr에게 전화를 할 때마다 곧잘 yelling을 들어야 했다. 그 중 두 환자는 abdominal surgeries 케이스였는데, 수술 받은지 며칠 째였고, K(potassium level)이 3.1, 3.4로 border line low였음에도 불구하고 K이 전혀 cover되지 않았다.

 "Hello, Dr. Nayak. I have a patient whose name is Nancy and she came for ileostomy and small bowel resection under Dr. Mishkind. Her K level was 3.1 two days ago and she is not on K protocol. Do you want me to cover it?"

 "What? When was it?"

 "3.1 two days ago."

 "And then, why are you calling me now? (mute)" (이렇게 말할 땐 책임을 물으며 따지는 거다.)

 "Cause I just got this patient. Sorry but I need your order. You wanna order K protocol?"

 "Yeah...Absolutely... go ahead."

 거칠게 전화를 끊는 소리가 전화기 넘어로 들려오는 것 같았다.

 그 길로 K를 바로 다시 체크하니 여전히 3.1이였고 자기 전 한번, 그리고 자는 사이 환자 한번 더 깨워 K를 먹여야 했다. 두 번이나 cover했음에도 불구하고 그 환자의 아침 K는 3.4밖에 되지 않았다. Colostomy bag 탓이였다.

 또 다른 케이스. 이른 아침 다리 수술을 받은지 4~5일째 되던 할머니가 좀 거칠게 숨쉬는 것 같아 괜찮냐고 물으니 호흡이 좀 힘들다고 했다. fluid가 계속 들어가고 있는 상태로 A-fibration history가 있어 Vital check를 하고 나니 HR(Heart rate)이 150대였다. A-fib이겠단 생각이 들어 그 길로 바로 shift leader 부르고 Tele box 달고 RRT(rapid response team) 불렀다. 환자 document 시작하는데....

 "This patient came for Lt knee arthroplasty, which was done 4 days ago. Pt has a history of A-fib. She'd been stable for the past 3 days. She has a little trouble breathing about 30mins ago and Heart rate was 150 when I checked vital signs. Last K level done this morning is 4.1......"

 "What about Mag?"

 "There's no order for it so I don't have result." 

 "Check it now, STAT and Cardiac enzymes too."

 
한국에 있을 땐 이렇게 K와 Mag에 신경쓰며 일하지 않았던 것 같다. 가끔 CRF 환자를 받으면 K가 높지는 않은지 check했고, 의사가 CRF 환자에 MOM같은 Magnesium combined medicine을 처방하면 "이 약 말고 다른 거 주세요."하고 처방을 걸러주는게 전부였던 것 같다.

 이 곳에서는 abdominal pain 또는 surgeries로 들어올 경우 기본이 K protocol이며 Heart failure인 환자의 경우 상태에 따라 K를 자주 체크해준다. 그리고 환자가 alcoholic이라던지, intake 이 poor하다던지, tube feeding에 의존하는 환자라면 기본으로 Mag protocol 처방을 받는다.

 
 K protocol에 대해 좀 더 얘기해볼까 한다. 이미 많이들 NCLEX book reiew를 통해 알고들 있겠지만 K가 낮은 경우 Heart에 문제가 생길 수 있으며, muscle weakness가 있을 수 있고, abdominal distension이 생길 수 있다. 환자가 abdominal surgery를 받은 경우 bowel prep하는 과정에서, 그리고 환자가 vomiting이나 diarrhea를 하는 중에 K를 많이 잃게 되게 되고 이는 abdominal distension과 muscle weakness, fatigue를 유발한다. Hemicolectomy나 ileostomy, colostomy같은 major 수술을 받은 경우에는 환자들 대부분이 gas pass를 잘 못해 배가 불러오고 이로 인해 호흡곤란까지 경험한다. K가 낮기까지 하다면 abdominal pain은 더더욱 심해진다. K가 3.1밖에 안되는데도 이틀간 아무도 전화를 안 했으니 그 Dr.가 전화에 대고 소리를 지른 건 당연하다.

 만일 의사가 K protocol을 처방내면 환자의 K를 매일 체크해가며 그에 맞춰 K supplement를 입으로던지, peripheral IV나 Central로 준다. 다음은 K protocol의 detail이다.

 
  If K level is 3.0~3.4, Give K 40mEq and recheck K level in 4 hrs

    K level is 3.5~3.7, Give K 30mEq and recheck K level in 4 hrs or in AM

    K level is 3.7~4.0, Give K 30mEq and recheck K level in AM

 

 K는 level 정도에 따라 arrhtymia를 일으키던지, heart attack을 일으키기도 한다. 그래서 heart failure, 특히나 arrthymia로 들어오는 환자의 경우 이 K level check이 기본이며 때에 따라 K protocol 처방을 받아 cover해주기도 한다. 몇 달전 밤중에 응급실에서 Alcoholic 할머니를 받았는데 한눈에 봐도 할머니가 취해 있었다. 매일 Vodka를 한 병씩 마셨다고 해서 K를 응급으로 체크했더니 2.2...Heart rhythm이 120대였다. 그 길로 의사에게 전화를 걸어 EKG, remote Tele(24시간 heart rhythm 체크하는 작은 box), Mag protocol을 처방내달라 했고, Mag을 stat으로 또 체크해보니 1.2.... 그 밤에 허겁지겁 K며 Mag cover하고 나니 아침 되자 환자 Heart rhythm이 Tachycardia에서 normal sinus rhythm으로 돌아왔었다.

 만일 나중에 Med/surg나 Tele에서 일하게 된다면 이 K protocol과 아주 친해져야 한다.

 
  Mag protocol에 대해 얘기하자면, Magnesium level은 보통 intake이 poor하다던지, alcohol abuse history가 있다던지, tube feeding에 의존하는 환자에게 보통 처방이 난다. 만일 Mag이 낮을 경우 환자가 심하게는 confused해질 수 있고, tremor 및 arrythmia가 생길 수 있다. 그래서 환자의 heart rhythm이 갑자기 바뀔 경우 보통 K와 Magnesium을 응급(STAT)으로 체크해서 level에 따라 바로바로 cover를 해주어 arrythmia를 교정해주어야 한다. 하지만 K 보다는 인기가 없어 K protocol과 같은 일정 form이 없으며 그때그때마다 의사에게 따로 detail을 처방받아야 한다. 다음은 common Mag protocol detail이다.

  If Mag level less than 1.8, Give Magnesium 2mg (또는 1mg) IV over 2 hrs.

  이 처방이 나면 매일 아침 자동으로 Magnesium level check을 해주게 된다. 만일 환자가 CRF 환자라면 꼭 mention을 해주어야 한다. 의사에 따라 cover하기도, 또는 그냥 냅두기도 하기 때문이다. 영어를 준비하는 몇 간호사들에게 도움이 될까 하는 마음에 처방받을 때의 대화 예문을 마지막으로 올려본다.
 

 "Hello, Dr. This is Mindy in San Joaquin hospital. Regarding your patient, Kevin who came for sepsis.... his Mag("맥" 또는 "맥니시움") level this morning is 1.6. Do you wanna order Mag protocol?"

 "Yeah, go ahead."

 "Can I give Magnesium 2mg IV if Mag level is less than 1.8?"

 "No....Give 1mg."

 "Okay, thank you."